Publicado por: Francisco Pedro García Fernández 4 junio, 2014
Con el lema: “Las enfermeras: una fuerza para el cambio. Un recurso vital para la
salud” el Consejo Internacional de la Enfermería celebraba en
todo el mundo en torno al 12 de mayo el Día Internacional de la Enfermería, en
conmemoración del nacimiento de la ilustre Florence Nigthingale.
¿De dónde venimos?
En las últimas décadas hemos visto como
nuestro país sufría un importante cambio socio-demográfico donde la población
de personas mayores crece día a día (con todo lo que esto lleva, cambios en el
medio ambiente y estilo de vida, con aumento de las enfermedades no
transmisibles y crónicas), lo que está obligando a modificar las estructuras
del Sistema Nacional de Salud (SNS) creado para atender a pacientes con
procesos agudos, pero cuyo consumo principal ya lo hacen los pacientes
crónicos. No obstante este desajuste estaba siendo bien sostenido por el
sistema, debido fundamentalmente a tres pilares: su cobertura universal,
profesionales bien formados y sobre todo por profesionales motivados. Esto hizo
que durante la primera década de este siglo nuestro SNS haya sido considerado
tan bueno que algunos decían que debería haber sido catalogado como ¡patrimonio
de la humanidad!
En la última década, también la
enfermería ha vivido cambios importantes, desde el desarrollo obligado del
grado con el Espacio Europeo de Educación Superior, lo que le permite llegar a
todos los niveles académicos (máster o doctor) sin circunloquios, hasta su
postgrado con el desarrollo de las especialidades, algunas prácticas avanzadas
como la gestión de casos o la adquisición de nuevas competencias tales
como la prescripción enfermera.
Y en este contexto estábamos con un SNS
envidiable, con un futuro prometedor para la profesión cuando de pronto
apareció la “crisis”. Y no es que tropezáramos con ella, no,
es que nos ha arrollado como un tren, aprovechando algunos esta coyuntura.
Las consecuencias de la crisis.
Quizás el debate principal de la crisis,
que se ha establecido entre la dualidad: público o privado, ha servido para
enmascarar el verdadero drama de la misma: las consecuencias para el paciente y
para la profesión enfermera, que son los que de verdad están pagando el
problema. Pero analicemos cada uno de estos ítems.
¿Gestión pública o privada?
A pesar de todos los exacerbados debates
de prensa y televisión, la verdad es que los estudios científicos que comparan
la eficiencia entre proveedores públicos y privados son escasos y adolecen
además, de una buena calidad metodológica. En cualquier caso, la hipótesis de
que la asistencia sanitaria privada es más efectiva o eficiente que la pública
no está demostrada ni en los países en vías de desarrollo ni en los países
desarrollados. La eficiencia y la efectividad de una organización no está
ligada a su titularidad pública o privada, sino más bien a la calidad de la
gestión con la que es gobernada, es por tanto, a priori, el perfil de los
gestores el que la hace eficiente. Quizá el obstáculo más importante en la
gestión pública venga del “café para todos” o la incapacidad para “el
premio y el castigo” (tómese literalmente entre comillas, como la capacidad
para premiar a los buenos profesionales y la imposibilidad de desembarazarse
del profesional que no rinde, que también los hay)
Pero permítanme que niegue la mayor, aun
sabiendo que los recursos son limitados, y de quien los paga, en los servicios
sanitarios la eficiencia no debe ser la meta en sí misma, sino un objetivo
complementario. Estamos dando salud, no lo olvidemos.
Las consecuencias para los pacientes
En el año 2009 Davila y González
publicaban en un editorial de Gaceta Sanitaria un esquema que creo que refleja
de una forma muy adecuada como las crisis económicas afectan a la salud, por
las situaciones individuales de las personas (desempleo, disminución de la
renta, migraciones) que van a provocar un aumento de la pobreza, especialmente
en los más vulnerables, niños y ancianos, con aumento de la exclusión social y
de las enfermedades mentales, del estrés y la depresión, con cambios en los
estilos de vida, de la dieta y del uso de los servicios de salud que tendrán
efecto a corto pero también a largo plazo.
También se muestra como las políticas
institucionales y la desigualdad en la renta provoca una reducción de los
presupuestos sanitarios, donde la salud pierde prioridad y con una visión
cortoplacista a veces tremendamente lesiva y a la que habrá que dedicar muchos
años (y mucho dinero, mucho más del supuestamente ahorrado) para poder revertir
en un futuro.
Así, y prácticamente a diario, nos
desayunamos desde hace un par de años con titulares en la prensa de todo el
país que no alarman sobre cuantos pacientes han dejado de tomar su medicación
por no poder pagarla. Y es que eso los profesionales lo vivimos a diario, la
escasez de recursos humanos y materiales es el pan nuestro de cada día, es
verdad que en algunos sitios la situación es mucho peor que en otros, o es más
sangrante, pero no nos olvidemos que mal de muchos no es consuelo de nada, es
“epidemia”.
Y es que por si alguno aún tiene dudas,
dejo claro una cosa: LOS RECORTES EN SANIDAD MATAN. Así de rotundo
y así de simple y tenemos que empezar a gritar el primer BASTA.
En nuestro día a día hemos visto como la
Ley de Cuidados Inversos (enunciada en 1971 por Julian Tudor Hart, en la que
los pacientes con más necesidades son los menos atendidos, precisamente por la
falta de medios y recursos, aumentando más la desigualdad y la injusticia) que
parecía desterrada, ha vuelto como hacía décadas que no se veía y la están
padeciendo como siempre los más vulnerables: pacientes crónicos con alta
dependencia, inmigrantes, etc., y hay que volver a decir BASTA.
Las consecuencias para las enfermeras
A mi juicio, el otro gran damnificado en
el panorama sanitario por la crisis han sido las enfermeras. Sabíamos que vivíamos
en un país tremendamente medicalizado, esto, en el doble sentido de la palabra,
en el que se consumen una elevadísima cantidad de fármacos (algunos con dudosa
efectividad y en el que seguro que alguien obtiene pingües beneficios) y en un
país que partía antes de la crisis de una proporción de 45,58% médicos frente a
54,42% enfermeras, (mientras que en Europa la proporción es de 29,03% médicos
frente a un 70,97% de enfermeras) y donde la crisis ha agudizado estas
diferencias. Mientras que en Europa hay 808 enfermeras por 100.000 habitantes,
en España sólo hay 531. Pero esta situación es aún más grave localmente, porque
en Andalucía las cifras están en 400 enfermeras por 100.000 habitantes y en
Jaén en 294/100.000. Parafraseando al torero en dos palabras: IN-SOPORTABLE. Tercer BASTA
Dicen Nicola North y Frances Hughes en
un artículo publicado en 2012 en el Journal of Health Organizations and
Management: “El actual ambiente económico mundial ha tenido numerosas
consecuencias y los servicios de salud… no se han visto libres de un serio
escrutinio dirigido por la idea de que los gastos en servicios de salud son un
coste más bien que una inversión. Este criterio ha hecho que en muchos sistemas
de salud se emplee un lenguaje que procede del sector industrial…tales como
beneficio de las inversiones y eficiencia y eficacia de los costes,..austeridad
y reingeniería de los procesos…en realidad, si bien estas ideas pueden tener
algo que ofrecer si se aplican de manera adecuada, también pueden percibirse
como filosóficamente contrapuestas al conjunto de los valores profesionales que
defienden las enfermeras. Este conjunto de valores está impulsado por un
compromiso para con el servicio al público, la equidad del acceso y una moral
de cuidado y atención”
Se puede decir más alto pero no mejor.
Confirma un informe del NHS firmado por Sir Bruce Keogh publicado en julio de
2013 que decía así: “Es cada vez más claro que esta orientación…va
asociada a un grave recorte de la financiación, ha impulsado a las enfermeras a
una difícil situación cuando las administraciones y los empleadores tratan de
mantener bajos los costos de la atención de salud. Al ser el recurso humano más
numeroso y, por tanto, en términos de costos totales el más caro, las
enfermeras han presenciado la reversión de la composición de los recursos de
personal, la reducción de los puestos de enfermería y una disminución
constante, o hasta la supresión de sus salarios…las consecuencias para la
confianza del paciente, la moral de trabajo del personal de enfermería, la
calidad y la seguridad y, en definitiva, para la contratación y la retención en
el futuro, son importantes. También ha conducido a la adopción de decisiones de
corto plazo, que tienen consecuencias a largo plazo”
Pero es que además los gestores deben de
ser conscientes de que al haber menos enfermeras, éstas están más sobrecargadas
y aquí comienza la pescadilla que se muerde la cola, porque las consecuencias
las sufren los pacientes. Las evidencias son muy claras: por cada
paciente de más con el que se sobrecargue a una enfermeras, la mortalidad
aumenta un 7% así de simple y así de duro. Varios artículos publicados
en el BMJ o en Lancet encabezados por Linda Aiken lo dejan taxativamente claro.
Así, mientas la media de pacientes por enfermera en hospitales de Noruega es de
5,2 o de 7 en Holanda, en España es de 12,7 por enfermera, por tanto las
posibilidades de que nuestros pacientes mueran es casi un 50% mayor comparada
con Noruega o un 35% mayor comparada con Holanda. Así de cruel. Otro BASTA.
¿Y ahora qué?
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